1 病历摘要
患者，女，35岁，体重65kg，拟在全麻插管下行双侧扁桃体剥离术。既往有支气管哮喘病史5年，术前30min肌注阿托品0.5mg，鲁米那0.1mg。进入手术室后测BP120/80mmHg，P90次/min，SpO 2 98%。在吸纯氧5min后，依先后顺序分别静注地塞米松10mg，芬太尼0.2mg，咪唑安定10mg，司可林100mg，阿曲库铵20mg等待肌松后行气管插管，使用ID为7.5mm管径气管导管。声门暴露清楚，插入气管导管后，按压胸廓无气流呼出，接呼吸肌按压皮球后阻力大，氧气无法进入。操作者误认为气管导管插入食管，遂拔出重插，亲眼见气管导管进入声门，氧气仍无法进入气道。此时血压降至43/29mmHg，SpO 2 降至58%，听诊双肺满布哮鸣音，立即考虑为支气管痉挛。遂加压通气，迅速给予氨茶碱0.25g，地塞米松10mg，麻黄碱30mg，病人情况渐好转，10min后又给予氨茶碱0.25g，20min后自主呼吸恢复，潮气量达350～450ml，手术医生要求延缓手术。5min后使用氟吗西尼0.3mg后，病人清醒拔管，拔管后此时病人BP110/70mmHg，P90次/min，SpO 2 94%（在面罩吸纯氧情况下），未吸氧情况下SpO 2 达88%～90%。遂吸氧送回病房，回病房后血压降至75/60mmHg，即行多巴胺10mg静脉滴注，血压渐回升，鼻饲给氧SpO 2 达95%。
2 讨论
本例典型的支气管痉挛发作。支气管痉挛于麻醉和手术过程中均可发生，表现为支气管平滑肌痉挛性收缩，气道 变窄，通气阻力骤然增加。而诱发支气管痉挛的因素有以下几种:（1）病人多有支气管哮喘或呼吸道慢性炎症病史，呼吸道有慢性炎症的病人，其迷走神经张力较高，支气管平滑肌处于应激状态，稍经激惹即可出现支气管痉挛、哮喘的发作。这样的病人如使用迷走神经兴奋的药物（如:硫喷妥钠γ-羟基丁酸钠，或促进组胺释放的肌松药等）更易于诱发。（2）麻醉或手术操作的刺激引起反射性支气管平滑肌痉挛收缩。本例病人有支气管哮喘病史5年，且一直未治愈。而麻醉诱导时使用了氯化琥珀胆碱和阿曲库铵这两种药物都具有组胺释放作用，从而导致支气管痉挛。
3 经验教训
对有慢性支气管炎或哮喘的病人应禁用阿曲库铵。出现支气管痉挛后，首先要及时准确地判断。这例病人在气管插管后无法给氧，给麻醉医生的假象是气管导管未进入气道，从而重复插管。仔细鉴别可以判断气管导管在食管里和支气管痉挛的区别:气管导管插入食管后给氧胸廓无起伏，听诊双肺无呼吸音，胃部有咕噜声和膨隆现象，而支气管痉挛，给氧气道阻力较大，听诊双肺布满哮鸣音，有报道捏破皮球而无法给氧。支气管痉挛出现后药物治疗可给予氨茶碱、地塞米松，严重者可给予异丙肾上腺素，同时加压给氧，已行气管插管者可给予呼气末正压通气。如手术期间，可给予氯胺酮，因为氨胺酮有解除支气管痉挛的作用。综上所述，出现支气管痉挛后应及时判断，如这个过程时间太久，极易丧失宝贵的抢救时机，造成无法挽回的损害，对有呼吸道疾患的患者应尽量减少使用有组胺释放作用的药物，减轻各种操作的刺激。对急性呼吸道疾病患者应在病情控制后再行手术。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，1996，580-581.
作者单位:441000湖北省襄樊市第一人民医院