摘自：文汇报
医疗教育学制与学位体系混乱，教育模式陈旧，住院医生培养制度不完善；医学科研重微观、轻宏观，重近期产出、轻远期效益，重实验室工作、轻床边研究，重个人作用、轻团队协作，跟踪性、模仿性研究多而原创性研究少；医生队伍总体素质不高，医院改革与经济社会发展不适应，使我国医学水平和世界一流水平还有相当大的差距。
目前，中国医疗体制改革总体上比较强调市场的作用。但市场主导型的医疗体制需要市场支撑。即使欧洲许多发达国家的财力也不足以支撑医疗市场的发育，更何况中国。面对特殊国情，中国的医疗体制改革何去何从仍然值得深思。
建国以来，我国在医疗卫生领域取得举世瞩目的成就。根据WHO最近公布的资料，我国的卫生投入居全球第139位，但国民综合健康水平为全球第82位。和美国比较，我国医疗卫生投入占GDP的5.62%，美国是14%，美国GDP总量是我国的10倍左右，因而实际投入医疗卫生领域的资源绝对量大约是我国的近30倍，但美国要照顾的人群仅是我们的六分之一，即使这样，美国的医疗保健系统也已岌岌可危，政府财政负担与日俱增，老百姓普遍不满。我国的医疗服务能使居民的平均期望寿命逐年增长，孕产妇和婴幼儿死亡率逐年下降，已相当不易。这归功于优越的社会主义制度，也归功于广大医务工作者的努力。
但是，成绩掩盖不了差距。通过理性研究不难发现，目前我国的医学水平和国际一流确实存在不小差距。
一、医学教育
1、学制与学位体系混乱
我国医学教育现有3、5、6、7、8五种年制，这种学制体系造成医学人才培养规格的混乱，更重要的是，由于难以制定准确、有针对性的培养目标和标准，造成人才规格区分不准确，培养质量难以全面保证，同时也不利于人力资源的管理。再者，该体系与其他国家医学教育体系没有可比性，势必阻碍我国卫生事业国际化。
1981年以来，我国只设置一种医学学位体系，即学士（5年制为主体）、硕士（7年制或硕士研究生）、博士（8年制或博士研究生），种类和规格比较单一。这种将培养科学研究能力为主的科学学位和培养临床实际工作能力为主的专业学位混谈的体制，不仅造成不同规格人才培养目标的局限和培养方式趋同，也反映不出学位获得者所从事专业的特征，当然，也不难理解“博士生不会看病”的传言。
2、教育模式陈旧
（1）教学内容陈旧、教学方法手段几十年基本不变。仔细翻阅医学院的课程表，再和二十年前比较，我们发现课程安排相差无几；仔细翻阅现在的医学教科书，再和二十年前比较，我们发现内容大同小异。唯一变化是现今的多媒体代替了过去大量的板书，但仔细一看，多媒体不过是事先写好的“板书”罢了。最近二十年是医学知识爆炸和医疗技术飞速发展的时期，医疗制度和社会环境也有了巨大变化，社会和病人对医学和医生的要求也有相当大变化，用老办法来培养21世纪的新医生显然有很大局限性。
（2）课程设置不合理。我曾研究过中美英法德五国有代表性的一所医学院校的教学计划，发现尽管我国医学教育总的学时数不低，达到5000学时左右，但实际用于医学基础和临床的学时数仅占60%强，而法国和德国通常会占90%左右。医学相关课程的学时数过低，主要有三方面原因：第一，我国7年制开设的体育、外语、计算机等通识类特殊课程，在其他国家医学教育阶段均不开设。第二，自然科学基础挤占了大量学时数。美国医学生是在获得学士学位后，具备了较深厚的自然科学和人文社会科学的知识基础，开始从高起点直接进入医学课程学习。英国医学院招生尽管从高中起点，但入学考试相当于我国大学一年级水平，因此也不再安排数理化等课程。法国和德国从高中招收医学生，均开设自然科学课程，占总学时的10%左右。我国7年制的自然科学课程占了总学时的14%左右。第三，临床实习，多数国家均安排在毕业后，而我国7年制在校期间要安排48周左右毕业实习。我国7年制医学教育要比国际上长学制医学教育多用2年时间安排多种基础性课程教学和毕业实习，其专业教学要求只相当于国际上5年制的水平。
（3）临床技能训练不够。我国的医学教育对医学生的技能和操作的培训重视不够，见（实）习学时数和国外医学教育体系比相对不足。现阶段，由于种种新的情况和矛盾，学生实践操作机会更是大幅缩水。《执业医师法》颁布，使尚未取得执业医师资格的实习医师临床操作的合法性受到挑战，尤其是《医疗事故处理办法》出台后，实习医师动手机会越来越少。在大型教学医院，事实上连住院医师和进修医师也少有动手操作的机会。随着社会进步和法制观念健全，病人自我保护意识越来越强，有时已超出合理的程度。例如，有教学医院因为没有让见习医师回避妇科检查而被告上法庭。我认为，为了保障广大病人的根本利益，保障见（实）习医生得到较好临床技能训练，应该制定相关法规，以保证医科毕业生的质量。
（4）医学教育缺乏与人文社会科学的有机结合。自文艺复兴以后，科学主义占据主导，基础医学与临床医学成为占绝对优势的医学教育课程，生物医学模式得以建立并占统治地位，推动了医学发展，但是，医学也从此走上依赖实验技术、忽视人文精神的道路。随着社会发展，生物医学模式的弊端明显暴露出来，工作节奏加快、竞争加剧、环境污染、资源危机、生态破坏等社会因素越来越严重地威胁人类生存和健康，疾病谱、死因谱发生改变。这一转变驱使人们把视角由单纯考虑引起疾病的生物因素转向综合的生物、心理、社会、环境等因素，医学朝整体化、综合化、多元化方向发展，涉及社会、心理、伦理、哲学、环境、经济、法律等人文社会多学科的知识和方法。医学只有更好地与人文社会科学携手，才能更好地发挥作用并寻求自身发展。在这方面，我们做得很不够。
3、继续教育体系尤其是住院医生培养制度不够完善
1956年，哈佛大学医学院院长B urwell教授曾说，医学生在校期间所接受的知识，有一半在10年内被证明是错误的或不全面的。但问题是，没有一位教师当时会知道，到底哪一半以后会被证明是错误的或不适用的。这说明，随着时间流逝，我们现有的临床知识和技能在逐步过时。医学继续教育的重要性不言而喻。
医学继续教育的最重要部分是住院医生培养。根据我在中国和美国的工作经历，中国的医学生刚毕业时，在医学知识和临床技能方面的差距并不大，但在住院医生培养结束后，差距明显加大。
首先是培训制度。全美国只有少数医院提供住院医生培训，这些医院得有一定规模和病例数量以供教学用，还要有足够师资力量，绝大部分负责教学的临床医生都拥有专科文凭。医院有专人负责培训，教学工作没做好的医院将被取消培训资格。所以每个负责培训的医院和医生都全力以赴做好教学工作。住院医生培训结束后，可在全国各地找工作，只有极少数留在本院。
但在我国，任何医疗机构都能培养住院医生，医科毕业生分配到什么医院，就在什么医院接受训练，不管这个医院有没有相应条件和资质。培训方式往往是师傅带徒弟式的。卫生部虽然也有住院医生培养的指导意见，但并没有很好执行。住院医生培训结束后，不管水平高低，几乎百分之百留在本院工作。
其次是住院医生本身。美国的住院医生工作繁重，精神压力很大，工作时间很长（80－100小时/周）。每个住院医生还有阅读任务，并要参加出科考试。住院医生完成培训后要参加全国统一考试获取文凭。考试题目相当一部分涉及一些严重威胁病人的生命、但又少见或罕见的疾病。大家只能从书上学习前人的经验，这种病例如果不能妥善处理，病人就会死在医生手里。医生们不读书根本无法考试及格。在培训中表现不好的住院医生将会受到处分甚至被迫离开。
中国的医学院临床医学专业的毕业生在找到工作后就成为雇员，同时也是住院医生，工作中受到上级医生的指导。好学的住院医生基本是在自愿情况下读一些教科书，不好学的则满足于日常工作。住院医生不好好学习，医院也无法辞退。这样的制度下，住院医生没有太大压力去提高水平。
二、医学科学研究
医学科研方面存在的问题有：
1、重微观，轻宏观
对生命科学的认识和医学的进步是基于对人体微观世界和宏观世界的正确认识。19世纪30年代，细胞学说提出，在此基础上发展了细胞生物学；1953年DNA分子双螺旋结构模型提出，对生命现象的认识进入分子阶段。1990年人类基因组计划启动，逐步向医学界展示了奇妙的生命微观世界。但是，似乎有过多的临床医师过分地为奇妙多姿的细胞、分子和基因所吸引，乐此不疲投入大量无效或重复劳动。其实，即使在基因时代，对医学宏观规律的认识仍有独特意义，对临床医学来讲更是如此。前年，当S ARS爆发后，最终指导预防的是临床流行病学研究得到的传染源、传播途径、潜伏期等流行病学基本性状和早期表现等基本临床特点。可惜，这些重要信息直到S ARS爆发后的数月才得以公布，而早期投入大量人力物力、一哄而起的疫苗大战和基因测序大赛，到疾病爆发两年多后的今天，多数实验室早已鸣金收兵，无功而返了。
2、重近期产出，轻远期效益
现行医师职称晋级制度客观上鼓励了对科学研究急功近利，越来越少的医学科研人员愿意十年磨一剑，相反，不少“乖巧”的科研人员片面追求论文数量，将一个完整研究拆成几部分，写成多篇论文发表。当然，牺牲的是论文的质量。驱使研究人员过分重视近期产出的另一个重要原因是研究生教育体制。我国的硕士生学制过长，硕士论文要求太高，而博士研究生学制过短，又缺乏弹性。
3、重实验室工作，轻床边研究
殊不知，现代医学的许多发展和发现是基于床边研究而实现的。在国际顶尖临床医学杂志如新英格兰医学杂志、L ancet上发表的论文有相当部分并没有高技术的实验室工作，他们的研究资料恰恰来自平常临床观察。现实生活中，病人对医疗服务的要求越来越高，自我保护意识也越来越强，这些都给床边研究带来一定困难，但研究人员惟有认识到“病人是最好的老师，病人是最可靠而真实的研究对象”，才能在主观上重视床边研究，做出真正解决临床实际问题的研究。
4、重个人作用，轻团队协作
中国有最为丰富的临床资源，尤其是病人资源。但是，对一些重要疾病最大样本的全方位研究却往往不在中国。当今，跨城市、跨国界的多中心研究已在发达国家蔚然成风，我们的研究人员却人人都要做PI（课题负责人）和老板，各自为政、各霸一方，不成气候，白白浪费宝贵的临床和科研资源。
5、跟踪性、模仿性研究多，原创性研究少
期望所有研究都是原创性不切合实际。然而，当前的医学研究中，盲目跟风、简单重复甚至拷贝的研究不在少数。上世纪八十年代曾有过“微量元素热”，短短三四年，国内同道测遍几乎所有疾病的微量元素，但是，真正能起临床指导作用的研究结果寥寥无几。以后，先后出现过“氧自由基热”、“一氧化氮热”、“PCR热”等，不一而足。这些恰恰是某些医学研究人员学术幼稚的反映。
三、临床服务
1、医生队伍总体素质有待进一步提高
（1）医生专业知识面过于狭窄。这主要是由于分科过细过早和住院医生、专科医生培养计划没有很好落实的缘故。越来越“专”的医生每人都只通一个系统甚至一个器官，但人是一个整体，为避免医疗过失，只能频繁院内会诊，浪费资源，成本提高，影响效率。
（2）医生缺乏团队协作精神。现代医学越来越要求多学科团队合作，但中国医生相比之下比较擅长“单打”，不擅长“双打”，更不愿意打“团体赛”。
（3）诊疗规范意识不够。国外医生视诊疗规范为“圣经”，轻易不敢越雷池半步。国内有诊疗常规，但常常不被重视。我在美国工作时，一个科室有6位医生，他们不同年代毕业于6个不同医学院，看同一个病人时，需要作些什么检查，开什么药，他们不会有大的差异。国内也有一个有6个医生组成的科室，他们几乎同一学校毕业甚至是同一老师带出来的，但当他们看同一病人时，需要作些什么检查，开什么药，相差很大。
2、医院改革与经济社会发展不适应
（1）医疗体制和投入机制问题。国际上目前主要有两种医疗体制。以美国为代表的市场主导型，即公立医院和私立医院都在市场上平等竞争，政府除严格监管外，只负责为穷人、老人医疗“买单”。在医疗这个不完全竞争的市场上，市场主导的结果是，服务越来越好，但价格也越来越高。另一种模式是政府主导型，以英国和加拿大为代表。公立医院由政府全额投入，老百姓看病免费。有钱人需要特殊服务，可到私立医院。这种模式下，看病便宜，普及面广，政府投入相对较少。美国的医疗费用占G DP14%左右，而英国仅为7%左右。
目前，中国医疗体制改革总体上比较强调市场的作用。但应该看到，市场主导型的医疗体制需要市场支撑，美国人均年医疗费用为50 00美元左右，而中国人均GDP才1000美元。即使欧洲许多发达国家的财力也不足以支撑医疗市场的发育，更何况中国。面对特殊国情，中国的医疗体制改革何去何从仍然值得深思。
投入机制的问题要从医疗价格说起。据报道，近20年来，职工工资上涨了20倍，而医药费用上涨幅度却达200倍。普通感冒动辄上百元甚至几百元，相当于农民辛辛苦苦一年的种粮收入——所谓“救护车一响，一头猪白养”。不久前发布的第三次全国卫生服务调查显示，我国有48.9%的群众有病不去就诊，有29.6%应住院而不住院。
究其原因，有医疗技术越来越先进，医疗成本越来越高的因素，当然，医疗效果也越来越好，这是合理的。但也不排除有体制因素的影响。目前，作为市场主体的公立医院的账面收入大致有三方面来源：药品收入约占总收入的45－55%，医疗收入约占总收入的40－50%，政府财政补贴约占总收入的5%左右。因此，药品批零差价成了医院长期稳定的收入保障，没有这笔收入，医院就会倒闭。
要从根本上解决看病难、看病贵，一个重要课题是要解决好医院的投入机制和补偿机制问题。
（2）内部管理粗放，缺乏成本意识。医院一方面强调经济效益，另一方面内部管理粗放，浪费现象普遍。
重规模轻效率是医院管理粗放的重要特征。据报道，国内1000张床以上医院的床位数占总床位数的比例远高于美国和多数发达国家，连某些经济发达地区的县市级医院床位数也超过1000张。在美国，床位数在1000张以上的大型医院屈指可数，全美排名数一数二的麻省总院，近十年内床位数从1200张下降到800张，与此同时，年出院病人数和手术病人数不降反升（2004年分别为44000人次和32000人次），其要诀是减少床位数量以降低运行成本，加快床位周转以提高运行效率。国内三级医院的平均住院天数在15天左右，美国同类医院的平均住院天数约为6天左右，每张病床使用效率是我们的2.5倍。与此相似，我们的手术室配置数也偏多，国外手术室从早上6点到深夜人流不息，而我们的手术室在早高峰后渐渐人稀马少，利用率偏低，运行成本偏高。
（3）人力资源配置不合理，医护比严重失衡。2004年我国护师、士总数为130.78万人，医生总数为190.48万人（其中，医师152.10万人）。WHO1998年统计显示，尽管我国千人口的医生比例已达到世界许多国家水平，但护士数量远远不够。我国2001年的医护比只有1：0.61，远低于世界平均水平（1：2.7 ）。在千人口护士比例方面，1998年绝大多数国家已达到3以上，部分发达国家甚至达到30以上，我国仅为1。护士短缺原因是多方面的。直接原因是护理教育落后于医疗事业发展。当然，护士社会地位没有得到合理认同、劳动强度高、收入低下等也是重要原因。
（4）医院重硬件建设，轻人力资源投入。这些年，确有少部分医务人员有“收红包”、“吃回扣”的不法行为。但与此同时，对医护人员的收入状况却关心不够。目前我国医护人员的标准收入无论与国外同行相比，还是与国内新兴产业及外资企业相比都相差甚远。而在国外，医护人员的工资待遇往往位居各行业之首。即使是医疗技术和经济发达程度低于我国的发展中国家，医护人员工资水平也远高于我国。
此外，人员能进不能出，难以优胜劣汰；不同级别医院间人员不能流动；内部管理上奖罚不明等顽症同样在医院屡见不鲜。
综上所述，我国目前的医学水平无论从医学教育、科学研究还是临床服务来说，和世界一流水平还有相当大差距。政府及其卫生行政部门、医学界都还需付出相当大的努力。
（感谢王一飞、蔡仁华、朱明德三位教授审阅了本稿。）
讲演者小传
沈晓明，男，1963年5月生，1984年8月加入中国共产党，1987年7月参加工作，上海交通大学医学院（原上海第二医科大学）儿科学研究生毕业，医学博士，研究员，教授、博士生导师。曾任上海第二医科大学附属新华医院院长，上海交通大学党委常委、常务副校长兼上海交通大学医学院院长，上海市教育卫生工作党委副书记、市教委党组书记，上海市教育委员会主任、党组书记兼市科教工作党委副书记，上海市教育卫生工作党委副书记、市教委党组书记，上海市副市长。现任上海市委常委、浦东新区区委书记，市红十字会会长，市张江高新技术产业开发区管委会主任，中国残联第六届主席团副主席，世界卫生组织新生儿保健合作中心主任。